Formulaire de candidature – Bourses Eole 2016, session automne

□    Mme.                                         □ M.

•	Nom :

•	Prénom :

•	Date de naissance :   _ _   /   _ _   /   _ _ _ _
 
•	Adresse postale permanente :

•	Adresse électronique : 

•	Numéro de téléphone :

•	Numéro de sécurité sociale :  

•	Etablissement d’origine: 

•	Nom et lieu de l’établissement / entreprise d’accueil : 

•	Dates du séjour: du _ _ / _ _ / _ _ _ _  au  _ _ / _ _ / _ _ _ _

•	Discipline :

•	Spécialisation /sujet de thèse :

•	Niveau d’études du projet aux Pays-Bas : 
⁭	□ Master 1	□ Master 2	□ ⁭Doctorat

•	Objet du projet aux Pays-Bas : 	
⁭	□  Echange universitaire	□ ⁭ Inscription dans un master complet		□ ⁭ Stage
⁭	□  Séjour de recherche 	□  Séminaire de recherche		□ ⁭ Cotutelle de thèse	 
•	Avez-vous d’autres sources de financements pour ce projet ? 
Si oui précisez lesquelles :

 ! Constitution du dossier et modalités d’envoi de la candidature : voir Règlement !